Dilatace a torze žaludku
MVDr. Karel Čoudek
Dilatace a torze žaludku Syndrom dilatace a torze žaludku psů, GDV (gastric dilatation and volvulus), je medicínsky akutní stav s těžkými lokálními a systémovými příznaky. I přes včasnou a správně provedenou léčbu se úmrtnost psů pohybuje mezi 30 až 40 %. Na této skutečnosti se významně podílí fakt, že k rozvoji příznaků dochází většinou ve večerních a nočních hodinách, a proto nejsou vždy včas zaznamenány. K onemocnění jsou predisponována převážně větší plemena psů.
Konkrétní příčina onemocnění je neznámá! V principu jde o hromadění plynu, tekutiny a zažitiny v žaludku vlivem funkční nebo mechanické poruchy průchodnosti žaludečního vstupu nebo výstupu. Onemocnění má multifaktoriální charakter, uplatňují se anatomické predispozice (úzký, hluboký hrudník), dietetické chyby (velký objem potravy, nesprávné stravovací návyky), aktivita po nakrmení, poruchy odstraňování plynu, zvracení, zvýšená produkce nebo příjem plynu.
Plyn nahromaděný v žaludku je ve většině případů (podle prováděných analýz) podobný atmosférickému vzduchu. Do žaludku se dostává polykáním vzduchu při běžném příjmu potravy (zejména při hltání) a tekutin, nebo u nervózních zvířat, dalším zdrojem je bakteriální fermentace karbohydrátů v žaludku.
Tekutina je přijímána pitím, vzniká rovněž žaludeční sekrecí a přestupem tekuté složky krve z naplněných cév.
Z pohledu přijímané potravy jsou spekulace o podílu granulovaných krmiv na zvýšeném výskytu onemocnění neopodstatněné a více než druh krmení se uplatňuje jeho kvalita (tím se ovšem nevylučuje podíl expanzivně bobtnavých složek krmiva na zvýšené produkci plynu v žaludku).
Funkční a mechanické poruchy brání normálnímu odstraňování žaludečního plynu (poruchy eruktace - říhání, zvracení, pasáže zažitiny). Do určité míry souvisí tyto mechanismy s anatomickými dispozicemi, z mechanických vlivů se uplatňují některá jiná onemocnění nebo traumata související s oblastí žaludku.
Bez ohledu na příčiny, progresivní tvorba plynu může vést buď k tzv. prosté dilataci (přeplnění, bez změny pozice) nebo torzi (přetočení) žaludku, kdy dilatace je většinou primárním stavem, ale ani opačný mechanizmus není výjimkou. Při torzi se žaludek otáčí kolem podélné osy psa v obou směrech, přičemž častější jsou torze pravostranné (otáčení ve směru hodinových ručiček, při pohledu zezadu na stojící zvíře). Současně se změnou pozice žaludku se mění i uložení ostatních orgánů dutiny břišní.
Náhlý vzestup tlaku uvnitř dutiny břišní působí sekundárně změny na dalších orgánových systémech, z nichž nejvýznamnější postihují kardiovaskulární aparát. Přímou příčinou změn je žaludečním tlakem vyvolané stlačení zadní duté žíly a portální žíly. Tím dochází k hromadění krve v orgánech dutiny břišní (slezina, zažívací trakt) a v pánevních svalových partiích. Nedostatečný žilní návrat krve do srdce způsobuje následně pokles systémového krevního tlaku (hypovolemický šok) a snížený přívod kyslíku do tkání, včetně samotného srdce (tkáňová ischémie). V časové návaznosti začínají tkáně postižené ischémií uvolňovat do krve produkty tkáňového rozpadu (endotoxiny a bakteriální toxiny). Konečným efektem těchto rozpadových produktů jsou mj. zvýšená propustnost cév, poškozování srdeční svaloviny apod.
V počátečních fázích rozvoje hypovolemického, septického a endotoxinového šoku je zásobování tkání krví a kyslíkem udržováno kompenzačními mechanizmy, například zrychlením srdeční činnosti, zvýšením kontraktility srdečního svalu, periferní vazokonstrikcí a také přerozdělením krevního zásobení do životně důležitých orgánů (srdce, mozek, plíce). Zvýšený tlak v dutině břišní omezuje rovněž dechový objem.
Klinické příznaky mohou být velmi pestré, obecně zahrnují různá stadia zejména šokového stavu. Asi nejnápadnějším příznakem je náhle zvětšený nebo střídavě se zvětšující objem dutiny břišní, který doprovází stavy neklidu, v pozdějších stadiích apatie, zrychlené, povrchní dýchání, zvýšené slinění, projevy bolestivosti, neproduktivní zvracení. Ve většině případů jsou příznaky vázány buď na samotný příjem potravy nebo se dostavují s určitým časovým odstupem. V některých případech jsou klinické příznaky nevýrazné a včasné odhalení onemocnění je možné jen díky zpozorování změn v chování zvířete majitelem. Velké nebezpečí představuje toto onemocnění pro jedince chované mimo domácnost majitele (zahrada, kotec), kdy jsou zejména večerní a noční hodiny kritickým obdobím pro pozorování klinických příznaků.
Při vyšetření pacienta v ordinaci zjišťujeme vedle stavů neklidu nebo apatie, rychlý, pohmatem slabý a nitkovitý, někdy nepravidelný puls, který odpovídá i poslechovému nálezu na srdci. Teplota může být v akutní fázi mírně zvýšená, v pokročilých stádiích klesá pod normál. Sliznice dutiny ústní a oční spojivky bývají bledé, jindy tmavě červené, někdy s nádechem do šeda. Dutina břišní je různě zvětšená, někdy výrazně napnutá a neprohmatná, při poklepu za žeberním obloukem je slyšet dutý, dunivý zvuk.
Prognóza onemocnění je závislá na včasném rozpoznání klinických příznaků a neodkladném poskytnutí odborné lékařské péče. I přes obecně rozšířený chovatelský názor, že jediným správným řešením stavu GDV je bezodkladný chirurgický zákrok, zůstává primární stabilizace životních funkcí nejdůležitější částí kvalifikovaného přístupu lékaře k pacientovi. Důraz by měl být kladen především na úpravu činnosti kardiovaskulárního aparátu a potlačení příznaků hypovolemického a septického šoku. Jen tak se minimalizují rizika plynoucí z anestézie a náročného operačního zákroku.
Prvotní léčba tedy spočívá v zavedení žilního katétru a zahájení odpovídající infúzní terapie doplněné o vhodná antibiotika. Vhodnost a nezbytnost sondáže a rentgenologického vyšetření jsou diskutabilní, často jen zbytečně traumatizují pacienta, zhoršují jeho zdravotní stav a prodlužují fázi stabilizace. Diskutabilní je i jejich diagnostická výtěžnost, proto nebudou dále rozebírány.
Protože se samotná diagnostika opírá spíše jen o typické projevy a klinický nález, než o skutečný průkaz GDV, je nutné vzpomenout jiná onemocnění s podobnými klinickými příznaky. Léčebný postup u prosté dilatace (naplnění žaludku plynem bez anatomických změn), zauzlení tenkých střev, bráničné kýly, torze sleziny bez torze žaludku, je v konečném důsledku stejný jako u GDV, včetně nezbytného chirurgického zákroku.
Po předchozím zvládnutí šokového stavu pacienta, včetně řešení případných srdečních arytmií, lze přistoupit k anestézii a chirurgickému zákroku. Jeho smyslem je revize a umístění orgánů dutiny břišní do správné polohy, a odstranění obsahu žaludku (výplach). Pro zabránění možného opakování onemocnění se provádí tzv. gastropexe, přišití stěny žaludku k břišní stěně. Částečné poškození stěny žaludku ischemickými změnami se řeší jejich odstraněním, změny na slezině odnětím celého orgánu. Rozsáhlé, nezvratné změny, jejichž řešení není slučitelné se životem, jsou v některých případech důvodem k utracení zvířete.
V pooperační periodě se pokračuje v intenzivním sledování a stabilizaci životních funkcí. Změny postižením myokardu se mohou projevit s časovým odstupem od úspěšné operace a představují nadále riziko ohrožení života (kritických 48 hod. po zákroku). Důležitým momentem rekonvalescence je zahájení krmného a pitného režimu. Obecně platí režim pozvolného zatěžování zažívacího traktu malými dávkami dietního krmiva a tekutin častěji během dne, vhodné je použití komerčně vyráběných klinických diet ( Eukanuba Intestinal Diet ). Období rekonvalescence a návrat do normálního života může trvat i několik týdnů.
Další doporučení pro majitele psů:
• Krmit raději menšími dávkami častěji, než jednou velkou (min. 2x denně)
• Zajistit zvířeti klid při krmení, separace od ostatních zvířat (hltavý příjem potravy)
• Omezit pohybovou aktivitu po nakrmení
• U rizikových plemen psů provést preventivní gastropexi
• Včas vyhledat odbornou lékařskou péči v případě zpozorování podezřelých příznaků
Konkrétní příčina onemocnění je neznámá! V principu jde o hromadění plynu, tekutiny a zažitiny v žaludku vlivem funkční nebo mechanické poruchy průchodnosti žaludečního vstupu nebo výstupu. Onemocnění má multifaktoriální charakter, uplatňují se anatomické predispozice (úzký, hluboký hrudník), dietetické chyby (velký objem potravy, nesprávné stravovací návyky), aktivita po nakrmení, poruchy odstraňování plynu, zvracení, zvýšená produkce nebo příjem plynu.
Plyn nahromaděný v žaludku je ve většině případů (podle prováděných analýz) podobný atmosférickému vzduchu. Do žaludku se dostává polykáním vzduchu při běžném příjmu potravy (zejména při hltání) a tekutin, nebo u nervózních zvířat, dalším zdrojem je bakteriální fermentace karbohydrátů v žaludku.
Tekutina je přijímána pitím, vzniká rovněž žaludeční sekrecí a přestupem tekuté složky krve z naplněných cév.
Z pohledu přijímané potravy jsou spekulace o podílu granulovaných krmiv na zvýšeném výskytu onemocnění neopodstatněné a více než druh krmení se uplatňuje jeho kvalita (tím se ovšem nevylučuje podíl expanzivně bobtnavých složek krmiva na zvýšené produkci plynu v žaludku).
Funkční a mechanické poruchy brání normálnímu odstraňování žaludečního plynu (poruchy eruktace - říhání, zvracení, pasáže zažitiny). Do určité míry souvisí tyto mechanismy s anatomickými dispozicemi, z mechanických vlivů se uplatňují některá jiná onemocnění nebo traumata související s oblastí žaludku.
Bez ohledu na příčiny, progresivní tvorba plynu může vést buď k tzv. prosté dilataci (přeplnění, bez změny pozice) nebo torzi (přetočení) žaludku, kdy dilatace je většinou primárním stavem, ale ani opačný mechanizmus není výjimkou. Při torzi se žaludek otáčí kolem podélné osy psa v obou směrech, přičemž častější jsou torze pravostranné (otáčení ve směru hodinových ručiček, při pohledu zezadu na stojící zvíře). Současně se změnou pozice žaludku se mění i uložení ostatních orgánů dutiny břišní.
Náhlý vzestup tlaku uvnitř dutiny břišní působí sekundárně změny na dalších orgánových systémech, z nichž nejvýznamnější postihují kardiovaskulární aparát. Přímou příčinou změn je žaludečním tlakem vyvolané stlačení zadní duté žíly a portální žíly. Tím dochází k hromadění krve v orgánech dutiny břišní (slezina, zažívací trakt) a v pánevních svalových partiích. Nedostatečný žilní návrat krve do srdce způsobuje následně pokles systémového krevního tlaku (hypovolemický šok) a snížený přívod kyslíku do tkání, včetně samotného srdce (tkáňová ischémie). V časové návaznosti začínají tkáně postižené ischémií uvolňovat do krve produkty tkáňového rozpadu (endotoxiny a bakteriální toxiny). Konečným efektem těchto rozpadových produktů jsou mj. zvýšená propustnost cév, poškozování srdeční svaloviny apod.
V počátečních fázích rozvoje hypovolemického, septického a endotoxinového šoku je zásobování tkání krví a kyslíkem udržováno kompenzačními mechanizmy, například zrychlením srdeční činnosti, zvýšením kontraktility srdečního svalu, periferní vazokonstrikcí a také přerozdělením krevního zásobení do životně důležitých orgánů (srdce, mozek, plíce). Zvýšený tlak v dutině břišní omezuje rovněž dechový objem.
Klinické příznaky mohou být velmi pestré, obecně zahrnují různá stadia zejména šokového stavu. Asi nejnápadnějším příznakem je náhle zvětšený nebo střídavě se zvětšující objem dutiny břišní, který doprovází stavy neklidu, v pozdějších stadiích apatie, zrychlené, povrchní dýchání, zvýšené slinění, projevy bolestivosti, neproduktivní zvracení. Ve většině případů jsou příznaky vázány buď na samotný příjem potravy nebo se dostavují s určitým časovým odstupem. V některých případech jsou klinické příznaky nevýrazné a včasné odhalení onemocnění je možné jen díky zpozorování změn v chování zvířete majitelem. Velké nebezpečí představuje toto onemocnění pro jedince chované mimo domácnost majitele (zahrada, kotec), kdy jsou zejména večerní a noční hodiny kritickým obdobím pro pozorování klinických příznaků.
Při vyšetření pacienta v ordinaci zjišťujeme vedle stavů neklidu nebo apatie, rychlý, pohmatem slabý a nitkovitý, někdy nepravidelný puls, který odpovídá i poslechovému nálezu na srdci. Teplota může být v akutní fázi mírně zvýšená, v pokročilých stádiích klesá pod normál. Sliznice dutiny ústní a oční spojivky bývají bledé, jindy tmavě červené, někdy s nádechem do šeda. Dutina břišní je různě zvětšená, někdy výrazně napnutá a neprohmatná, při poklepu za žeberním obloukem je slyšet dutý, dunivý zvuk.
Prognóza onemocnění je závislá na včasném rozpoznání klinických příznaků a neodkladném poskytnutí odborné lékařské péče. I přes obecně rozšířený chovatelský názor, že jediným správným řešením stavu GDV je bezodkladný chirurgický zákrok, zůstává primární stabilizace životních funkcí nejdůležitější částí kvalifikovaného přístupu lékaře k pacientovi. Důraz by měl být kladen především na úpravu činnosti kardiovaskulárního aparátu a potlačení příznaků hypovolemického a septického šoku. Jen tak se minimalizují rizika plynoucí z anestézie a náročného operačního zákroku.
Prvotní léčba tedy spočívá v zavedení žilního katétru a zahájení odpovídající infúzní terapie doplněné o vhodná antibiotika. Vhodnost a nezbytnost sondáže a rentgenologického vyšetření jsou diskutabilní, často jen zbytečně traumatizují pacienta, zhoršují jeho zdravotní stav a prodlužují fázi stabilizace. Diskutabilní je i jejich diagnostická výtěžnost, proto nebudou dále rozebírány.
Protože se samotná diagnostika opírá spíše jen o typické projevy a klinický nález, než o skutečný průkaz GDV, je nutné vzpomenout jiná onemocnění s podobnými klinickými příznaky. Léčebný postup u prosté dilatace (naplnění žaludku plynem bez anatomických změn), zauzlení tenkých střev, bráničné kýly, torze sleziny bez torze žaludku, je v konečném důsledku stejný jako u GDV, včetně nezbytného chirurgického zákroku.
Po předchozím zvládnutí šokového stavu pacienta, včetně řešení případných srdečních arytmií, lze přistoupit k anestézii a chirurgickému zákroku. Jeho smyslem je revize a umístění orgánů dutiny břišní do správné polohy, a odstranění obsahu žaludku (výplach). Pro zabránění možného opakování onemocnění se provádí tzv. gastropexe, přišití stěny žaludku k břišní stěně. Částečné poškození stěny žaludku ischemickými změnami se řeší jejich odstraněním, změny na slezině odnětím celého orgánu. Rozsáhlé, nezvratné změny, jejichž řešení není slučitelné se životem, jsou v některých případech důvodem k utracení zvířete.
V pooperační periodě se pokračuje v intenzivním sledování a stabilizaci životních funkcí. Změny postižením myokardu se mohou projevit s časovým odstupem od úspěšné operace a představují nadále riziko ohrožení života (kritických 48 hod. po zákroku). Důležitým momentem rekonvalescence je zahájení krmného a pitného režimu. Obecně platí režim pozvolného zatěžování zažívacího traktu malými dávkami dietního krmiva a tekutin častěji během dne, vhodné je použití komerčně vyráběných klinických diet ( Eukanuba Intestinal Diet ). Období rekonvalescence a návrat do normálního života může trvat i několik týdnů.
Další doporučení pro majitele psů:
• Krmit raději menšími dávkami častěji, než jednou velkou (min. 2x denně)
• Zajistit zvířeti klid při krmení, separace od ostatních zvířat (hltavý příjem potravy)
• Omezit pohybovou aktivitu po nakrmení
• U rizikových plemen psů provést preventivní gastropexi
• Včas vyhledat odbornou lékařskou péči v případě zpozorování podezřelých příznaků